指定等に関する様式【介護事業者用】

居宅介護支援事業用

介護保険法に基づく指定居宅介護支援事業者となるには、市町村長の指定を受ける必要があります。事業所の指定を受ける場合は、事業所ごとに申請の手続きが必要となりますので、指定申請書に必要書類を添付のうえ町担当窓口まで持参または郵送ください。

【指定申請書(様式第1号)】

【指定更新申請書(様式第2号)】

【変更届出書(様式第3号)】

【再開届出書(様式第4号)】

【廃止（休止）届出書(様式第5号)】

【付表１－１_指定居宅介護支援事業所及び指定介護予防支援事業所】

【別添_指定居宅介護支援事業所及び指定介護予防支援事業所】

地域密着型サービス事業所用

介護保険法に基づく指定地域密着型サービス事業所となるには、市町村長の指定を受ける必要があります。事業所の指定を受ける場合は、事業所ごとに申請の手続きが必要となりますので、指定申請書に必要書類を添付のうえ町担当窓口まで持参または郵送ください。

【指定申請書（様式第１号）】

【変更届出書（様式第２号）】

【再開届出書（様式第２号の２）】

【廃止・休止届出書（様式第３号）】

【指定辞退届出書（様式第４号）】

【指定更新申請書（様式第５号）】

付　表

・付表１　夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項

・付表２－１　認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の

指定に係る記載事項（単独型・併設型）

・付表２－２　認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の

指定に係る記載事項（共用型）

・付表３　小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の

指定に係る記載事項

・付表４　認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業

所の指定に係る記載事項

・付表５　地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項

・付表６　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項

・付表７　定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項

・付表８　複合型サービス事業所の指定に係る記載事項

・付表９　地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項

 

【参考様式】

【参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表】

【参考様式１－２　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（シフト）】

【参考様式１－３　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（時間数）】

【参考様式2_管理者経歴書】

【参考様式3_平面図】

【参考様式4_設備等一覧表】

【参考様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要】

【参考様式6_誓約書】

【参考様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧】

【地域密着型サービス添付書類一覧】

お問い合わせ
介護・福祉課（健康増進センター内）
☎ 0175-65-1777　
FAX 0175-64-8518