様式第３号(第５条関係)

訪問入浴サービス利用誓約書

　私は、野辺地町訪問入浴サービス事業を利用するにあたり、私側の事情により起因して事故が発生した場合、貴町および貴事業者に対し、御迷惑をかけることなく、私の責任において対処することを誓約します。

　野辺地町長　野村　秀雄　様

年　　月　　日

利用者　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申請者　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

利用者との続柄(　　　　)