様式第２号(第５条関係)
訪問入浴サービス利用診断書

氏名	男・女	生年月日	年　　月　　日	
住所		
傷病名		
現在の
処方等	投薬内容、注射、経管栄養、導尿、酸素療法など	
訪問入浴サ
ービスに関
する情報	注意・禁忌事項〔特に、入浴・食事・感染症・運動障害・全身状態など〕
血圧（　　　　／　　　　）、入浴（適・否）	
　以上のとおり診断します。
　　　　　　年　　月　　日
医療機関名
所　 在　 地
担当医師氏名