第1号様式(第5条関係)

野辺地町産直施設使用許可申請書

　　年　　月　　日

　　　野辺地町長　　　　　　　殿

申請者住所　　　　　　　　　
氏名又は代表者　　　　　　　　印

　　下記のとおり、野辺地町産直施設を使用したいので、承認されるよう申請します。

使用目的	　	
使用日時	　自　　　　　年　　月　　日　午前・午後　　時より
　至　　　　　年　　月　　日　午前・午後　　時まで	
販売品目	　	
	　	
使用する付帯設備	　	
	　	
	　	
使用責任者	住所	　	利用人員	
	氏名	　	電話番号	　	名	
特記事項	　	
	　	
	　	

決裁	町長	副町長	課長	補佐	係	　	審査	
	　	　	　	　	　		許可
不許可