第１号様式（第４条関係）
年　　月　　日
野辺地町長　宛
申請者　住　　　所　　　　　　　
　　　　企　業　名　　　　　　　
　　　　代表者氏名　　　　　　　

野辺地町立地企業支援助成金交付申請書

　野辺地町補助金等の交付に関する規則第３条の規定により、野辺地町立地企業支援助成金を交付してくださるよう下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

１　適用対象工場の名称及び所在地

２　操業開始年月日

３　交付申請額

４　交付申請額の積算内訳
（１）適用対象資産購入費
区　分	取得価格（円）	備　　考	
土　地			
建　物			
設　備			
合　計			
（２）適用対象資産増築費
経費区分	金額（円）	内　　訳	
増　築			
			
合　計			

５　関係書類

第２号様式（第５条関係）

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

野辺地町長　

野辺地町立地企業支援助成金交付（不交付）決定通知書

年　　月　　日付で申請がありました野辺地町立地企業支援助成金の交付（不交付）を下記のとおり条件を付して決定しましたので、野辺地町立地企業支援助成金交付要綱第５条の規定により通知します。

記

１．交付決定額	円	
２．決定の理由
　（不交付の場合のみ記載）		
備考
１　町長は、次の各号のいずれかに該当すると認めたときは、助成金の交付の決定を取り消し、期限を定めて当該助成金の返還を求めることができる。
（１）助成対象者が偽りその他不正の手段により助成金の交付を受けたとき。
（２）助成金の交付決定後、助成金の交付要件を満たしていない事由が生じ　たとき。
（３）その他各号に準じるものとして町長が助成金の交付を適当でないと認　めたとき。
２　助成関係書類等は、交付決定日の属する年度の翌年度から５年間整理保管しなければならない。

第３号様式（第６条関係）
年　　月　　日
野辺地町長　宛
申請者　住　　　所　　　　　　　
　　　　企　業　名　　　　　　　
　　　　代表者氏名　　　　　　　

助成金請求書

　　　年　　月　　日付　　第　　号で交付決定の通知を受けた野辺地町立地企業支援助成金について、野辺地町立地企業支援助成金交付要綱第６条の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　請求金額

２　振込先口座情報

金融機関名	銀行　　　　　本（支）店	
種別		
口座番号		
フリガナ		
口座名義人