別記様式第6号(第6条関係)
令和　　　年　　月　　日

　　　野辺地町長　あて

住所　　　　　　　　　
申請者氏名　　　　　　　　印
生年月日　　　　　　　　　

注射済票再交付申請書

　　次の犬の注射済票を次の事由により亡失(き損)したので、狂犬病予防法施行規則第13条の規定により、(き損注射済票を添えて)再交付を申請します。

　1　登録の年月日

　2　犬の鑑札番号

　3　亡失(き損)の事由

　注1　狂犬病予防法施行規則第12条第1項に規定する注射済票を提示すること。
　注2　氏名を自署する場合においては、押印を省略することができる。
　注3　用紙の大きさは、日本工業規格A4縦長とする。