別記様式第１号(第２条関係)
令和　　年　　月　　日　
野辺地町長　殿

犬の登録申請書

次のとおり、狂犬病予防法第４条第１項の規定により、犬の登録を申請します。
申　　　請　　　者	犬	備考	
住　　所	氏　　名
(名　　称)	印	生年月日	所　在　地	種　類	生年月日	毛色	性別	名　　称	特徴		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
郵便番号		自治会名		電話番号		
　注１　氏名を自署する場合においては、押印を省略することができる。
　注２　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４横長とする。