別記様式第３号(第４条関係)
令和　　年　　月　　日　

野辺地町長　殿

申請者　住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　印

犬の死亡届

次のとおり犬が死亡したので、狂犬病予防法第４条第４項の規定により、犬の鑑札及び注射済票を添えて届出ます。

所有者の氏名（名称）	　	
所有者の住所	　	
犬の種類等	種類		犬名		
登録年度	　　　　　　　　　　　　　　　　　年度	
登録番号	第　　　　　　　　号	
犬の死亡年月日	　　　年　　　月　　　日	

　注１　氏名を自署する場合においては、押印を省略することができる。
　注２　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４縦長とする。