別記様式第２号(第３条関係)
令和　　年　　月　　日　

野辺地町長　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　印

犬の鑑札再交付申請書

次の犬の鑑札を次の事由により亡失（き損）したので、狂犬病予防法施行規則第６7条の規定により、（き損鑑札を添えて）再交付を申請します。

　１　登録の年月日

　２　犬の鑑札番号

　３　亡失（き損）の事由

注１　氏名を自署する場合においては、押印を省略することができる。
　注２　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４縦長とする。