第4号様式(第6条関係)

年　　月　　日

　　野辺地町長　　宛て

住所又は居所　　　　　　　　　
開示請求者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印

保有個人情報開示請求書

　　野辺地町個人情報保護条例第18条第1項の規定により、次のとおり保有個人情報の開示を請求します。
記
開示請求に係る保有個人情報が記録されている行政文書の名称又は保有個人情報の具体的内容
	　	
本人の状況等
　代理人が請求する場合のみ記載	本人の状況	□未成年者(　　年　　月　　日生)　□成年被後見人
□本人による委任	
	本人の氏名	　	
	本人の住所又は居所	　	
開示の方法	1　□閲覧又は視聴
2　□写しの交付
　　 □開示請求に係る行政文書の全部を希望する。
　　 □行政文書を閲覧した後、必要な部分を希望
する。
	
連絡先
　　請求内容について照会することがありますので、電話番号等を記載してください。	　	
　注　1　□のある欄には、該当する□内にレ印を記入してください。
　　　2　請求の際には、運転免許証、旅券その他当該請求者が保有個人情報の本人であることを確認するに足りる書類を提示し、又は提出してください。
　　　3　法定代理人が請求する場合には、戸籍謄本その他法定代理人の資格を証明する書類及び運転免許証、旅券その他当該請求者が法定代理人であることを確認するに足りる書類を提示し、又は提出してください。
　　　4　本人の委任による代理人が請求する場合には、本人による委任状その他当該請求者が本人の委任による代理人であることを確認するに足りる書類を提示し、又は提出してください。