様式第７号（第１６条関係）

訪問入浴サービス事業実施報告書
（　　　年　　　月分）
利用者氏名		
利用回数	　　　　回／週	事業者名		
				
利用者負担額	円			

日付	曜日	サービス提供時間	算定回数	利用者負担額　　円	従業者印	利用者
確認印	
		開始時間	終了時間					
　	　	：	：		　	　	　	
　	　	：	：	　	　	　	　	
　	　	：	：	　	　	　	　	
　	　	：	：	　	　	　	　	
　	　	：	：	　	　	　	　	
　	　	：	：	　	　	　	　	
		：	：					
		：	：					
　	　	：	：	　	　	　	　	
　	　	：	：	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	

	枚中		枚