様式第1号（第6条関係）
年　　月　　日

　野辺地町長　宛
申請者　　住所
　　　　　氏名
　　　　　　　電話番号

野辺地町結婚新生活支援事業費補助金交付申請書

　野辺地町結婚新生活支援事業費補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。
婚姻日	年　　月　　日	
新居に住民票を置いた日	（夫） 　年　 月 　日	（妻）　 年 　月 　日	
費用内訳
※ 交付申請する項目のみ記載ください。	住居費
（取得）	契約締結年月日	　　　　年　　　　月　　　日	
		契約金額（A）	　　　　　　　　　　　　　円	
	住居費
（リフォーム）	契約締結年月日	　　　　年　　　　月　　　日	
		契約金額（B）	　　　　　　　　　　　　　円	
	住居費
（賃借）	契約締結年月日	年　　月　　日	
		申請期間
	年　 月　 ～　 年　 月
　　月分	
		家賃（C）	月額　　　　　円	
		共益費（D）	月額　　　　　円	
		住宅手当（E）	月額　　　　　円	
		実質家賃負担額（F）（(C+D-E)×申請月数）	円	
		その他の
経費	敷金	円	
			礼金	円	
			共益費	円	
			仲介手数料	円	
			合計（G）	円	
		住居費合計（H）
(F+G)	円	
費用内訳	引っ越し費用	引越しを行った日	  年　　　月　　　日	
		費用（I）	円	
	合計（J）（A+B+H+I）	円	
申請額	(J)のうち上限額を超えている場合は上限額とし、1,000 円未満を切り捨てた額を記載してください。	円
	
添付書類	□ 婚姻後の戸籍謄本
□ 新婚世帯全員の住民票
□ 夫婦の直近の所得証明書
□ （該当する場合のみ）住宅手当支給証明書（様式第 3 号）
□ （該当する場合のみ）貸与型奨学金の返済を確認できる書類の写し
□ （該当する場合のみ）物件の工事契約書又は売買契約書の写し
□ （該当する場合のみ）物件の賃貸借契約書の写し
□ （該当する場合のみ）引越しに係る見積書又は領収書
□ 誓約書兼同意書(様式第 2 号)
□ 講座等受講確認書（様式第 4 号）
□ その他町長が必要と認める書類(　　　　　　　　　　　　　　　　)	

様式第 2 号(第 6 条関係)

誓約書兼同意書

私は、野辺地町結婚新生活支援事業費補助金の交付を申請するにあたり、次の事項を誓約し、同意します。

記

１ 申請日から ３年以上野辺地町に居住することを誓約し、町外に転出するような事
態が生じた場合は、補助金を返還します。

２ 過去に結婚新生活支援事業に基づく補助金の交付を受けていません。

３ 野辺地町暴力団排除条例（平成 23 年野辺地町条例第 18 号）に規定する暴力団員ではありません。

４ 町が支給要件の審査のために、所得の状況及び町税等の納付状況について調査
することに同意します。

５ 申請内容に虚偽があった場合は、補助金を返還します。

年 　　月　　 日

申請者名（自署）　　　　　　　　　　　　　　　

申請者の配偶者（自署）　　　　　　　　　　　　

様式第 3 号(第 6 条関係)

年　　　 月　　　 日

野辺地町長 宛

給与等支払者 住　　 所
　　　　　　 名 　　称
　　　　　　　代表者氏名
　　　　　　電話番号

住宅手当支給証明書

次の者の住宅手当支給状況を次のとおり証明します。
1 　 対象者
 住 所
 　　氏 名

2 住宅手当支給状況

(1) 支給している。
 住宅手当      月額             円

(2) 支給していない。

※注意事項
1 住宅手当とは、住宅に関して事業主が従業員に対し支給又は負担する全ての手当等です。
 2 住宅手当支給状況については、(1)又は(2)のいずれかに○印をつけてください。

様式第 4 号(第 6 条関係)

　　　講座等受講確認書

私は、野辺地町結婚新生活支援事業費補助金の交付を申請するにあたり、下記講座等を受講したので、報告します。

１．講座・相談等
□ライフデザイン支援講座
□プレコンセプションケアに関する講座の受講
□医療機関又は町保健師への妊娠・出産に関する相談
□共家事・共育て講座の受講

２. 受講又は相談日（医療機関を受診した場合、領収書等を添付すること。）

令和　　年　　月　　日

様式第6号（第8条関係）

年　　　　月　　　　日

　　野辺地町長　宛

補助事業者　 住所
　　　　 氏名
　　　　　　 電話番号

野辺地町結婚新生活支援事業費補助金取下書

　　　　　　年　　　月　　　日付け　　　　　第　　　　　号で補助金の交付決定を受けた事業に係る補助金の交付申請を、次の理由により取り下げます。

記

１　交付決定額　　　　　金　　　　　　　　円
２　取下げの理由
　

様式第 7 号(第 9 条関係)

年     月     日

野辺地町長 宛

申請者 　住所
　　　　 氏名
　　　　　　 電話番号

野辺地町結婚新生活支援事業費補助金変更承認申請書

 　　　　　年　　 月　　 日付け 　　　第 　　　号で補助金の交付決定の通知を受けた事業について、下記のとおり変更したいので、野辺地町結婚新生活支援事業費補助金交付要綱第 9 条第 1 項の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

1　変更内容

2  変更理由

様式第 9 号（第 10 条関係）

年　　　 月　　　 日

野辺地町長 宛

申請者 　住所
　　　　 氏名
　　　　　　 電話番号

野辺地町結婚新生活支援事業費補助金実績報告書

 　　　　　年 　　月　　 日付け　　 第 　　　号で補助金の交付決定の通知を受けた野辺地町結婚新生活支援事業費補助金について、事業が完了したので、下記のとおり報告します。

記

補助対象
経費の内
訳	住居費（取得）： 　　　　　　円
リフォーム費用： 　　　　　　円
住居費（賃借）： 　　　　　　円（ 　　年 　　月～ 　　年 　　月分）
引越費用：　　　　　　 円	
添付書類	１ 支払いが確認できる領収書等の写し
２ その他参考となる資料	

様式第 11 号(第 12 条関係)

年      月     日
野辺地町長 宛
申請者 　住所
　　　　　　                      　　氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　 電話番号

野辺地町結婚新生活支援事業費補助金請求書

野辺地町結婚新生活支援事業費補助金について、下記のとおり請求します。

記

請求金額		
振
込
先	金融機関名		
	支店名		
	預金種別	普通・当座	
	口座番号		
	（フリガナ）
口座名義	（　　　　　　　　　　　　　　　　　）