指定に関する様式[総合事業事業者用]

介護予防・日常生活支援総合事業

○指定申請

  事業所の指定を受ける場合は、申請の手続きが必要となりますので、指定申請書に必要書類を添付のうえ、担当窓口まで持参または郵送ください。

[様式]

 ・指定(更新)申請書

 ・指定申請に係る添付書類一覧

 ・総合事業用参考様式一覧

      付表1-1 訪問介護、介護予防訪問介護、訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項
      付表1-2 訪問介護、介護予防訪問介護、訪問型サービスを事業所所在地以外の場所で
           一部実施する場合の記載事項
      付表6-1 通所介護、介護予防通所介護、通所型サービス事業所の指定に係る記載事項
      付表6-2 通所介護、介護予防通所介護、通所型サービスを事業所所在地以外の場所で
           一部実施する場合の記載事項
 
      参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
      参考様式2 経歴書
      参考様式3 事業所平面図
      参考様式4 設備・備品等に係る一覧表
      参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
      参考様式6 サービス提供実施単位一覧
      参考様式7 法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書
      参考様式8 役員の氏名等
      参考様式9 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書
      参考様式10 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表
      参考様式11 事業費の割引に係る割引率の設定について
      参考様式12 サービス提供体制強化加算に関する届出書
 

 

○変更届

 指定内容を変更する際には、変更後10日以内に変更届を提出してください。

 ・変更届

 ・変更した内容がわかる書類等

 

 加算の算定に変更がある場合は、直ちに変更届出書を提出してください。

 ・総合事業用参考様式一覧

      参考様式9   介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書
      参考様式10 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧
 

 

○廃止・休止・再開届

 廃止・休止・再開する日の一月前までに届け出てください。

 ・廃止・休止・再開届出書

 

 

○その他

 ・指定第1号通所事業所における宿泊サービスの開始等届出書

 

最終更新日:令和3年8月11日

お問い合わせ
介護・福祉課(健康増進センター内)
0175-65-1777 
FAX 0175-64-8518