保険給付の種類

療養給付

1.医療費の自己負担割合

病院などの窓口で保険証を提示すると、医療費の一部を支払うだけで医療を受けられます。

対象者 自己負担割合
義務教育就学前 2割負担
義務教育就学後から 3割負担
70歳から74歳
 

※75歳から後期高齢者医療へ切り替わります。

2割負担

※現役並み所得者は3割負担

※現役並み所得者とは、国民健康保険加入者で、70歳以上75歳未満の方のうち、1人でも基準所得以上(市民税課税所得が145万円以上)の方が同一世帯にいる方です。
 ただし、以下のいずれかの場合は、自己負担割合が2割になります。
・70歳以上75歳未満の方の収入の合計が2人以上の世帯で520万円未満(単独世帯では383万円未満)の方
・国民健康保険に加入している70歳以上の方の基礎控除後の総所得金額等の合計額が210万円以下の場合

2.療養費の支給

医療費等を全額自己負担したときでも、申請によって自己負担割額を除いた分が後日支給されます。

  1. 不慮の事故などで、国保を扱っていない病院などで治療を受けたとき
  2. やむを得ない理由で、保険証を持たずに診療を受けたとき
  3. 輸血に用いた生血代
  4. コルセットなどの補装具代
  5. はり、きゅう、マッサージ、あんまなどを受けたとき
  6. 柔道整復師の施術を受けたとき

※③④⑤については、医師が必要と認めた場合に限ります。

詳しくは役場担当窓口へお問い合わせください。

3.交通事故にあった場合

交通事故など、第三者(加害者)の行為による傷病を受けた場合でも、「第三者行為による傷病届」を提出することにより国民健康保険で治療を受けることができます。
この場合、町が医療機関に医療費を一時立て替えて支払い、後で被害者に代わって町が加害者に請求することになります。
ただし、国保に届け出をされる前に、示談などによって加害者から治療費などを受けたりすると、国民健康保険は使えませんので、必ず役場担当窓口へご相談ください。
なお、届出には「事故証明書」が必要となりますので、交通事故にあったときは必ず警察へ届け出をしてください。

入院したときの食事代

入院時の食事代は、下記の金額が自己負担額(1食あたり)になります。残りは国保が負担します。

乳幼児医療やすこやか医療等、保険給付分について自己負担がない方についても、入院した際に食事代の軽減を受けるためには「限度額認定・標準負担額減額認定証」が必要となります。
*「限度額認定・標準負担額減額認定証」を医療機関へ提示しない場合、軽減を受けることはできませんのでご留意ください。

区分

自己負担額

(R6.5月診療まで)

自己負担額

(R6.6月診療から)

一般(下記以外の人)  460円 490円
住民税非課税世帯の人
低所得Ⅱ(70歳以上)
90日までの入院 210円 230円
過去12ヶ月で90日を越える入院 160円 180円
低所得Ⅰ(70歳以上) 100円 110円

※低所得Ⅱ
世帯主および国保被保険者全員が住民税非課税の人(低所得Ⅰ以外)。

※低所得Ⅰ
世帯主および国保被保険者全員が住民税非課税で、かつ、その世帯の各所得が必要経費・控除(年金所得は控除額を65万円とする)を差し引いたときに0円になる世帯の人。

住民税非課税世帯の人は「標準負担額減額認定証」が、低所得Ⅱ・Ⅰの人は「限度額適用・標準負担額減額認定証」が、入院するときに必要となりますので、役場担当窓口で申請をしてください。

高額療養費

高額療養費とは

病気やけがで医療機関にかかり、治療のため支払った月ごとの自己負担額(保険診療の対象外のものは除きます)が限度額を超えた場合、申請によってその超えた分が払い戻されます。
申請は、診療月の翌月の初日から2年間行うことができます。申請できる期間が定められていますのでご留意ください。

70歳から74歳の方
外来を個人ごとで計算し、限度額を超えたものが外来分高額療養費となります。
また、外来と入院による自己負担額の合計が世帯の限度額を超えた場合、その限度額を超えた金額が世帯の高額療養費となります。
なお、70歳から74歳までの方は、かかった病院、診療所、歯科等、医療機関の区別に関係なく、支払したすべての医療費を合算して自己負担額を計算します。

<自己負担限度額>

区分(年収)

外来(個人ごと)

外来+入院(世帯ごと)

現役並みⅢ(年収約1,160万円~)

252,600円+1%<140,100円>

現役並みⅡ(年収約770~1,160万円)

167,400円+1%<93,000円>

現役並みⅠ(年収約370~770万円)

80,100円+1%<44,400円> 

一般

18,000円
(年間上限14.4万円)

57,600円
<44,400円>

住民税非課税世帯 低Ⅱ(低Ⅰ以外)

8,000円 

24,600円

住民税非課税世帯 低Ⅰ(所得が一定以下)

8,000円

15,000円

<  >は多数回該当の場合の限度額

*多数回該当とは?
直近12カ月の間にすでに3回以上高額療養費の支給を受けている場合の4回目からの自己負担限度額。

*現役並み所得者とは?
住民税課税所得が145万円以上の方と、その世帯に属する方。
ただし、次に該当する場合は、申請により「一般」区分と同様の限度額になります。

  • 1人世帯であって、年収が383万円未満。
  • 2人以上の世帯であって、年収の合計額が520万円未満。

70歳未満の方(後期高齢者医療対象者を除く)
限度額は、医療機関ごと、総合病院は診療科ごと、また入院と外来は別に計算されます。ただし、同じ月に21,000円以上の支払いがいくつもあり、合計して限度額を超えた場合は高額療養費に該当します。
なお、処方箋により受けた薬代は、処方箋の出た医療機関での治療費等に合算できます。

○1ヶ月の自己負担限度額

区分 所得要件 自己負担限度額
基礎控除後の所得
901万円超
252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
〈多数回該当:140,100円〉
基礎控除後の所得
600万円超~
901万円以下
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
〈多数回該当:93,000円〉
基礎控除後の所得
210万円超~
600万円以下
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
〈多数回該当:44,400円〉
基礎控除後の所得
210万円以下
57,600円
〈多数回該当:44,400円〉
住民税非課税 35,400円
〈多数回該当:24,600円〉

○申請の手続き

高額療養費の支給を受けるためには、役場担当窓口での手続きが必要です。
<手続きに必要なもの>

  • 世帯主の貯金通帳
  • 医療費等の支払いをした領収書(原本)
  • 国民健康保険証

医療費の自己負担が高額となる場合は認定証が必要となります

外来でも、入院でも一医療機関の窓口での支払いは限度額までとなります。ただし、高額療養費の限度額は所得区分によって異なることから、「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関の窓口に提示する必要がありますので、役場で交付申請をしてください。(70歳以上の課税世帯の方は認定証の必要がありませんので、役場で確認してください。
ただし、国民健康保険税の滞納がある場合は、認定証の交付を受けることができない場合があります。

「国民健康保険限度額適用認定証」の交付手続きに必要なもの

●国民健康保険証
 

<マイナ保険証の利用で「認定証」の申請が不要になります!>
 これまでは医療機関・薬局等で医療費が高額になる場合に、所得に応じた限度額までの支払いにするためには、上記の「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」の提示が必要でした。
 「マイナ保険証」を利用することにより、医療機関等で限度額の情報が確認できるため、認定証の交付申請手続きや提示が不要になります。

<ご利用にあたっての注意事項>
・「マイナ保険証」が導入されていない医療機関等では利用できません。
・住民税非課税世帯で、直近12カ月の入院日数が90日を超える入院(課税されていた期間を除く)をされていて、入院時の食事療養費等の減額をさらに受ける場合は、別途申請手続きが必要です。

高額療養費(外来年間合算)

外来年間合算とは、年間を通して、高額な外来診療を受けている方の医療費の負担を軽減する制度です。
1年間(毎年8月から翌年7月まで)に、医療機関や薬局で支払った外来診療分の医療費を個人単位で合算して、年間上限額(144,000円)を超えた場合、申請によって超えた分が支給されます。

対象となる方
・70歳~74歳までの方
・基準日(7月31日)時点で高額療養費の自己負担限度額の区分が「一般」又は「低所得」の区分に該当する方


申請に必要なもの
①国民健康保険証
②世帯主の預金通帳

高額医療・高額介護合算療養費

同一世帯において、国民健康保険と介護保険の1年間(毎年8月から翌年7月まで)の自己負担額の合計が自己負担限度額を超えた場合、申請によって超えた分が支給されます。

70~74歳の方

所得区分 所得要件 医療保険+介護保険の
自己負担限度額(年間)

現役並み

所得者Ⅲ

70歳以上の国民健康保険被保険者に、現役並みの所得(住民税課税所得が690万円以上)がある方が1人でもいる世帯に属する方 212万円

現役並み

所得者Ⅱ

70歳以上の国民健康保険被保険者に、現役並みの所得(住民税課税所得が380万円以上)がある方が1人でもいる世帯に属する方 141万円

現役並み

所得者Ⅰ

70歳以上の国民健康保険被保険者に、現役並みの所得(住民税課税所得が145万円以上)がある方が1人でもいる世帯に属する方 67万円
一般 「低所得」「現役並み所得者」のいずれにも当てはまらない方 56万円
低所得Ⅱ 住民税非課税

31万円

低所得Ⅰ 住民税非課税で世帯員全員に所得がない世帯(公的年金収入が80万円以下の方) 19万円

70歳未満の方(後期高齢者医療対象者を除く)

所得区分

所得要件 医療保険+介護保険の
自己負担限度額(年間)
基礎控除後の所得 901万円超 212万円
基礎控除後の所得 600万円超~901万円以下 141万円
基礎控除後の所得 210万円超~600万円以下 67万円
基礎控除後の所得 210万円以下 60万円
住民税非課税 34万円

申請に必要なもの
①国民健康保険証
②介護保険証
③世帯主の預金通帳

出産育児一時金

国民健康保険の被保険者が出産したときに、出産育児一時金として上限50万円が支給されます。妊娠12週(85日)以降であれば、死産・流産でも支給されます。

出産育児一時金の医療機関直接支払制度に合意している場合には、50万円から分娩費を差し引いた金額を請求できます。(50万円を超えた場合は申請の必要がありません。)

申請に必要なもの

  1. 保険証
  2. 出産育児一時金医療機関直接支払制度の合意書
  3. 分娩費用明細書
  4. 世帯主名義の預金通帳

※死産、流産のときは医療機関の証明が必要です。

葬祭費

国民健康保険の被保険者が亡くなられたとき、葬儀を行った人に葬祭費として5万円が支給されます。

申請に必要なもの

  1. 保険証
  2. 葬儀執行者名義の預金通帳
  3. 喪主であることを証明するもの(会葬の案内書等)
お問い合わせ
町民課
0175-64-2111(代表)
FAX 0175-64-9594