様式第４号(第４条関係)

野辺地町指定居宅介護支援事業所及び指定介護予防支援事業所　再開届出書

年　　　月　　　日　

　野辺地町長　　　宛

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業者　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり事業の再開をしましたので届け出ます。

　	介護保険事業所番号	　	　	　	　	　	　		　		　	
再開した事業所	名称		
	所在地		
サービスの種類	　	
再開した年月日	　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
　備考　　介護保険法施行規則に定める当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務体系に関する書類を添付してください。