様式第1号(第3条関係)
日常生活用具給付申請書

年　　月　　日　
　　野辺地町長　　宛
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　野辺地町　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　
(対象者との続柄)　　　　　　　　　　　　

　野辺地町日常生活用具実施要綱第3条第1項の規定により、日常生活用具の給付を申請します。
前年度分の世帯所得状況関係書類について、公募等を確認することに同意します。	
対象者	氏名	　	男　・　女	生年月日	年　　月　　日生(　　歳)	
	個人番号	　	
	住所	野辺地町字　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
	身体障害者手帳番号	第　　　　　　　　　号	年　　　　月　　　　日交付	
	障害名	　	障害等級	級	
	施設入所希望の有無	希望する　(　　　　　　　施設)　　　　　　　希望しない	
世帯の状況	氏名	対象者との続柄	生年月日	職業	個人番号	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
給付を希望する理由	　	
現在の住まいの状況	住宅	1　　自宅
2　　借家
　(貸主の諾否)	浴槽	1　　あり
2　　なし	便器	1　和式
2　洋式
3　携帯用	
　現在の介護の状況	入浴	1．他人の介助
　　が必要
2．清拭のみ
3．入浴、清拭
　　ともしてない
4．自分でできる	排便	1．他人の介助
　　が必要
2．便器(携帯用)
　　使用
3．自分でできる	移動	1．車いす使用
2．他人の介助が
　　必要
　　(一部・全部)
3．自分でできる	
給付を受けたい用具の名称	　	希望する型式規模等	　	
給付上特に希望する事項	　	
備考