様式第１号（第５条関係）
　　年　　月　　日
訪問入浴サービス事業利用申請書

野辺地町長　　　　　　　　様

野辺地町訪問入浴サービス事業実施要綱第５条の規定により、下記のとおり申請します。

記

申　請　者	フリガナ		生年月日	　　年　　月　　日	
	氏　名	
			
	居住地		
		電話番号	
フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
利用申請に係る児童氏名				
		続　　柄	　	
身体障害者
手帳番号		障害等級		

他のサービス利用の状況	障害福祉
サービス	障害支援
区　　分	有・無	区分　1　2　3　4　5　6	有効
期間		
		利用中のサービスの種類と内容等

	介護保険	要介護認定	有・無	要介護度	要支援（　　）・要介護1　2　3　4　5	
		利用中のサービスの種類と内容等

希望利用回数	
　　　　週　　　　回	
	
調　査　同　意　書
野辺地町訪問入浴サービス事業の利用の決定に必要な場合には、この申請に係る世帯状況、所得・課税状況、生活保護受給状況、介護保険受給等の状況、その他必要な事項を野辺地町長が官公署、関係人に調査、報告を求めることに同意します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞